En France, les relations entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux sont régies par un ensemble de textes qu’on appelle la convention médicale.
Régulièrement renégociée, cette convention organise les médecins en 3 secteurs et régule les tarifs appliqués pour les prestations médicales.
Pour les médecins conventionnés de secteur 1, les tarifs ne sont pas libres, mais déterminés par l’Assurance maladie, qui, par exemple, fixe le montant d’une consultation à 27,60€ à la Réunion et en rembourse 70 %. Dans certains cas, un dépassement d’honoraire est possible, notamment en cas de consultation à domicile, ou le dimanche, mais aussi la nuit ou après 20h, et en cas d’urgence.
Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent fixer des honoraires dépassant le tarif conventionné, mais de manière modérée. Ainsi, leur montant ne doit pas excéder 2,5 fois le tarif de base de la Sécurité sociale. Ce dépassement d’honoraires reste donc légal, dans le cadre de l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Il n’est pas lié aux spécialités du médecin ou aux conditions de la consultation.
A noter qu’en cas d’urgence, il ne peut pas y avoir de dépassement d’honoraires. De même, pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
Quant aux médecins qui n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale, ils constituent le secteur 3. Ces professionnels de santé non conventionnés appliquent des honoraires libres, mais qui sont très peu remboursés par l’Assurance maladie : 0,61€ pour une consultation en médecine générale et 1,22€ chez un spécialiste. Dans l’Hexagone, les médecins du secteur 3 sont environ 500.
Quel que soit le secteur auquel appartiennent les médecins, ils doivent afficher, de manière lisible et visible, le montant des honoraires appliqués, ainsi que le tarif de remboursement par l’Assurance maladie. Les professionnels de santé doivent également afficher leur situation par rapport à la convention, et donc le secteur dont ils font partie, conformément au Code de santé publique.