Concernant les dépenses de santé, le ticket modérateur est le reste à charge du patient, après remboursement des soins médicaux par la Sécurité sociale. Cette partie des dépenses qui n’est pas remboursée par l’Assurance maladie peut être prise en charge par une complémentaire santé.
Appliqué depuis la création de la Sécurité sociale pour responsabiliser les patients, son objectif est de modérer la « consommation » de soins.
Le ticket modérateur s’applique à tous les frais médicaux remboursables par l’Assurance maladie : consultations chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, analyses médicales, achats de médicaments prescris, examens de radiologie, hospitalisations, etc.
Le montant de ce reste à charge dépend de trois éléments :
- La nature du risque (maladie, maternité, incapacité, invalidité, accident du travail ou maladie professionnelle) ;
- Le type d’acte ou de traitement médical ;
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Le ticket modérateur est calculé sur la base d’un pourcentage du tarif de convention d’une prestation de soins.
Prenons l’exemple d’une visite médicale chez votre médecin traitant, un médecin généraliste conventionné du secteur 1 :
- Le montant de la consultation ouvrant droit au remboursement est de 25€ ;
- La Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 17,50€ ;
- Le ticket modérateur est donc de 30 %, soit 7,50€ ;
- Auquel s’ajoute 1€ de participation forfaitaire ;
- Il reste donc à votre charge : 7,50€ + 1€, soit 8,50€.
Attention : concernant les prothèses dentaires ou les dépenses d’optique, le reste à charge peut être important.
Dans certains cas, le ticket modérateur n’est pas le seul reste à charge. Il faut y ajouter les dépassements d’honoraires, par exemple. Il en est de même pour la participation forfaitaire ou la franchise médicale…
Généralement, les complémentaires santé prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur. Ce point doit faire partie des critères de sélection d’une mutuelle. Attention toutefois au mode de calcul de cette prise en charge : certaines mutuelles santé appliquent un pourcentage sur la valeur du ticket modérateur, ce qui ne couvre pas forcément la totalité des frais engagés.
Pour éviter que certaines personnes renoncent aux soins médicaux par manque de moyens financiers, le ticket modérateur peut être supprimé, permettant un remboursement à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale. C’est le cas, par exemple, des soins liés à un accident du travail ou à un acte terroriste… Sont aussi concernés : le dépistage du VIH ou de l’hépatite C, les IVG, etc. Renseignez-vous auprès de l’Assurance maladie.
A l’inverse, le ticket modérateur peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. C’est notamment le cas si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin, comme un spécialiste, sans ordonnance de votre médecin traitant.
A noter que ce type de majoration du ticket modérateur n’est jamais pris en charge par les complémentaires santé.