Tout comme l’Assurance Maladie, les mutuelles remboursent vos dépenses de santé. Mais qui rembourse quoi ? En fonction des garanties souscrites, votre mutuelle rembourse tout ou partie de votre reste à charge. Explications.
Le rôle d’une mutuelle santé
Une mutuelle santé a pour objet de vous rembourser la part de vos dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par votre Caisse d’Assurance Maladie (CPAM).
En effet, la Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité de vos soins médicaux. Elle prend généralement en charge 70 % du tarif de base. Cela concerne :
- Les consultations chez le médecin ;
- Les médicaments prescrits sur ordonnance ;
- Les analyses biologiques ;
- L’hospitalisation ;
- Les soins optiques ou dentaires…
Prenons l’exemple d’une consultation chez votre médecin traitant. En tant que médecin conventionné, il applique le tarif de base, soit 29,60 € à La Réunion. L’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 20,72 €.
De ce montant, il faut retrancher la participation forfaitaire de 1 € qui est toujours à la charge des assurés. Vous serez donc remboursé de 19,72 €. Au bout du compte, votre consultation vous aura coûté 9,88 €. On appelle cela le reste à charge, ou ticket modérateur, qui vous sera remboursé par votre mutuelle.
Cet exemple n’est évidemment valable que si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Vous devez donc avoir déclaré votre médecin traitant. Car, dans le cas contraire, l’Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de base, au lieu de 70 %.
Le remboursement des soins par une mutuelle
La mutuelle santé vient donc compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle prend en charge tout ou partie du ticket modérateur, en fonction du niveau de garanties choisi dans votre contrat.
Les engagements de remboursement par une mutuelle sont généralement exprimés en pourcentage. Ce pourcentage fait référence aux tarifs de base fixés par la Sécurité sociale. De nombreuses mutuelles proposent ainsi des prises en charge de 100 %, 200 % ou 300 % selon le niveau de couverture choisi.
Dans notre exemple ci-dessus, une mutuelle à 100 % va rembourser jusqu’à 100 % du tarif de base. Ainsi pour une consultation de généraliste à La Réunion, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 29,60 €. Comme l’Assurance Maladie rembourse 70 %, soient 20,72 €, votre mutuelle vous remboursera donc 8,88 €. Car n’oubliez pas que ni votre caisse primaire, ni votre mutuelle ne rembourse la participation forfaitaire de 1 €.
Attention ce type de remboursement à 100 % par une mutuelle ne sera pas suffisant si vous devez consulter des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, comme certains spécialistes.
Parfois aussi, les mutuelles proposent des remboursements au forfait. C’est souvent le cas en matière d’optique avec, par exemple, 250 € par équipement. De même, la mutuelle peut vous proposer un forfait annuel de 100 € maximum pour des lentilles.
La variété des niveaux de remboursements dépend des options que vous choisissez lors de la signature de votre contrat. D’où l’obligation de bien connaître ses besoins immédiats et futurs en matière de soins médicaux. A ce propos, vous pouvez lire notre article : « Bien choisir sa mutuelle santé ».
Et les soins non remboursés par l’Assurance Maladie ?
Une mutuelle peut aussi vous aider pour tous les soins qui ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Cela concerne, par exemple, les traitements d’orthodontie pour les adultes, les implants dentaires, ou les séances de médecine douce comme l’acupuncture ou l’ostéopathie.
Les prises en charge par votre mutuelle se font alors sur la base de plafond annuel de dépenses ou de nombre de séances pour un budget donné. Ce type d’informations est donc très important lors du choix de votre complémentaire santé.
Autre situation où une mutuelle est bien pratique, c’est en cas d’hospitalisation. Votre mutuelle pourra prendre en charge le supplément pour chambre individuelle. De même, elle vous aidera à financer une aide ménagère en cas de convalescence ou pour nourrir votre animal domestique, pendant votre absence.
Les délais de remboursement d’une mutuelle
En matière de délais de remboursement, ils varient selon votre mutuelle.
Mais, généralement, l’usage de la carte Vitale accélère la procédure. Car votre médecin transmet directement la feuille de soins à la Sécurité sociale. De même, le décompte du remboursement de l’Assurance Maladie est ensuite envoyé par télétransmission à votre mutuelle, qui vous rembourse, en moyenne, sous 4 jours.
Sans carte Vitale, vous devrez transmettre vous-même successivement à chaque organisme les documents nécessaires. Et il faudra donc compter sur les délais postaux. Le tout peut prendre un mois.
A ce propos, lorsque vous faites appel à un comparateur d’assurances, comme Comparanoo, précisez que vous préférez une mutuelle qui applique le tiers-payant. Ainsi, vous n’aurez plus à avancer vos frais de consultations ou d’hospitalisation. La mutuelle les prendra directement en charge.